第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。

【解讀】本條系關(guān)于醫(yī)療保險待遇的規(guī)定。

1、職工基本醫(yī)療保險的待遇標準

職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

（1）個人賬戶，用于支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購物費用。

（2）統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。統(tǒng)籌基金支付有起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付。

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇標準

新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要補助參合農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或者住院醫(yī)療費用。各縣（市）根據(jù)籌資總額，結(jié)合當?shù)貙嶋H，科學合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標準和額度。

3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標準

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于住院醫(yī)療和部分門診大病費用。基金支付比例原則上低于職工基本醫(yī)療保險，但高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，一般可以達到50%至60%左右。

第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

【解讀】本條系關(guān)于參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險待遇條件的規(guī)定。

1、繳費年限

參保職工達到退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后仍可享受基本醫(yī)療保險待遇，但無需再繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。目前，國家對最低繳費年限尚無統(tǒng)一規(guī)定，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況自行確定，一般為男職工三十年，女職工二十五年。經(jīng)濟較發(fā)達統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費年限比較短，如北京，男職工為二十五年，女職工為二十年。

2、參保職工退休時未達到國家規(guī)定的繳費年限的，可以繳費至國家規(guī)定的年限，補繳費用包括其實際繳費年限與國家規(guī)定的最低繳費年限相差的期間內(nèi)，應當由用人單位和個人繳納的全部醫(yī)療保險費用。

第二十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

【解讀】本條系關(guān)于基本醫(yī)療保險基金支付制度的規(guī)定。

1、基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；（3）國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍：（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；（6）社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

《藥品目錄》分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整�！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品，“乙類目錄”由國家制定，各統(tǒng)籌地區(qū)可適當進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家規(guī)定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次，各省、自治區(qū)、直轄市的《藥品目錄》也進行相應調(diào)整。

2、基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目應符合以下條件：（1）臨床診療必須、安全有效、費用適宜；（2）由物價部門制定了收費標準；（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

3、基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施，主要包括住院床位費或門（急）診留觀床位費�；�本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；（2）空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費；（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；（4）膳食費；（5）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。